Al Comune di	_____________________________

… Sportello Unico Attività Produttive … Sportello Unico Edilizia

Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________

Pratica edilizia	________________________

del	________________________

Protocollo	________________________ 

RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE 
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - artt. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160) 

DATI DEL TITOLARE	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome

Nome

codice fiscale

nato a

nato il

residente in

indirizzo

PEC / posta 
elettronica
Telefono fisso / cellulare

________________________________________________________________________

___________________________________________________________

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

_______________________	prov.	|__|__|  stato	_____________________________

|__|__|__|__|__|__|__|__|

_______________________	prov.	|__|__|  stato	_____________________________

___________________________________   n. _________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|
________________________________________________ 
________________________________________________ 

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’	(eventuale)

in qualità di	________________________________________________________________________
della ditta /
società	________________________________________________________________________
codice
fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla 
C.C.I.A.A. 
di	_______________________	prov.	|__|__|    n.	|__|__|__|__|__|__|__|

__________________________________________ 
Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base della diversa legislazione regionale sono contrassegnate con un asterisco (*). 

con sede in	_______________________	prov.	|__|__|   indirizzo

PEC / 
posta
elettronica	___________________________________	C.A.P.
Telefono
fisso /	___________________________________
cellulare

_____________________________

|__|__|__|__|__| 

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO 
(compilare in caso di conferimento di procura) 

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________ 

il	|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

residente in ____________________________ prov. |__|__|	Stato ______________________________

indirizzo ___________________________________________   n. _________    C.A.P.	|__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________ 
Telefono fisso / cellulare __________________________________________________________________ 

CHIEDE 

a)   Qualificazione dell’intervento (*) 
Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento: 
	a.1 …   interventi di cui all’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001 
a.2 	…   interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 
del d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 
________________________________________________________________________________ 

a.3 	…   intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001, e conforme alla 
disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta 

a.4 	… intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi 
dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare: 
… alla densità edilizia (specificare) _____________________________ 
… all’altezza (specificare) _____________________________________ 
… alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________ 
… alla destinazione d’uso ( nei casi di cui al comma 1bis) _______________________ 

a.5 …   variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

a.5.1	…   titolo unico	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

a.5.2	…   permesso di costruire	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

a.5.3	… segnalazione certificata/denuncia di inizio attività alternativa al permesso di costruire n.
_________ del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP la presente richiesta
riguarda:

a.6	…  attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo	7 del d.P.R. n.
160/2010

DICHIARAZIONI 

Il/la sottoscritto/a,  consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e  Codice Penale) sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

b)  Titolarità dell’intervento 

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto 
__________________________ (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.) 

dell’immobile interessato dall’intervento e di 

b.1	… avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2	… non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione
di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

c)   Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________

scala	______    piano	_____   interno	_____    C.A.P. censito al catasto
… fabbricati	(se presenti) 
… terreni 	foglio n. 	______    map. 	_____ 	sub. 	____    sez. 	____

n.	_______

|__|__|__|__|__|

sez. 
urb. 	______ 

avente destinazione d’uso____________________________________________
(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
Coordinate(*)______

d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

d.1	…  non riguardano parti comuni

d.2	…  riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale1
d.3 	…  riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che 
l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità 

d.4 	…  riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 
1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti 
comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro 
diritto 

e)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

e.1	…  che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
e.2	…  che lo stato attuale dell’immobile risulta:

e.2.1 	…  pienamente  conforme  alla  documentazione  dello  stato  di  fatto  legittimato  dal  seguente 
titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento) 
e.2.2 	…  in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), 
tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__| 

e.2.(1-2).1	…  titolo unico (SUAP)	n.	_________   del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).2	…  permesso di costruire /
licenza edil. / conc. edilizia	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).3	…  autorizzazione edilizia	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).4	…  comunicazione edilizia
(art. 26 l. n. 47/1985)	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).5	…  condono edilizio	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).6	…  denuncia di inizio attività	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).7	…  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. __	del
__|__|__|__|__|__|__|__|
e.2.(1-2).8	…  segnalazione certificata
di inizio attività	n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).9	…  comunicazione di inizio dei lavori asseverata  n.	_________   del
|__|__|__|__|__|__|__|__|
e.2.(1-2).10	…  comunicazione edilizia libera n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).11	…  altro ____________________  n.	_________   del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

1 L’amministratore deve disporre della delibera dell’assemblea condominiale di approvazione delle opere 

e.2.(1-2).12	… primo accatastamento

e.2.3 … non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato 
	successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi 
che, inoltre 
e.2.4. …  per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di 
_______________________________________	con pratica	n.	_________   del

|__|__|__|__|__|__|__|__| 

f)	Calcolo del contributo di costruzione (*)

che l’intervento da realizzare

f.1	…  è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
f.2	…  è a titolo oneroso e pertanto
f.2.1.1	… chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine
allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
f.2.1.2	… allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico
abilitato
inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
f.2.2.1	… dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro
del titolo abilitativo
f.2.2.2	… chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie
stabilite dal Comune
f.2.2.3	… si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con
le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione 
f.2.3.1 	… chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e 
a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse 

g)  Tecnici incaricati 

di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione	2
dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre

g.1 …  di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i 
	soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” 
g.2 …  che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati 
	prima dell’inizio dei lavori 

h)  Impresa esecutrice dei lavori (*) 

h.1 …  che i lavori saranno eseguiti/sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI 
	COINVOLTI” 

h.2 …  che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori 

i) 	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento 
i.1 …  non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 
	81/2008) 
l.2 …  ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente 
	quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*) 

i.3 … ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n.	81/2008
) e pertanto:
i.3.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici 
i.3.1.1 …  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i 
	rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di 
iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato 
i.3.1.2 	…  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori 
comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la 
documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa 
l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico 
medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto 
nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro 
(INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e 
impresa/e esecutrice/i 
i.3.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 
	i.3.2.1 …  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica 
	i.3.2.2 …  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica 
i.3.2.2.1  relativamente alle modalità di presentazione(*) 

i.3.2.2.1.1	…    invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori
i.3.2.2.1.2	…    allega la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella,
esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile
dall’esterno(*)

l)	Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi 

m)  Rispetto della normativa sulla privacy 

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo 

NOTE: 
____________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000). 

Data e luogo	il/i dichiarante/i

_________________________ 

________________________________________________________________________________________________ 
	INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) 
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti 
rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni: 
Finalità  del  trattamento.  I  dati  personali  saranno  utilizzati  dagli  uffici  nell’ambito  del  procedimento  per  il  quale  la dichiarazione viene resa. 

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”). 
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati 
come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE. 
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________ 

Pratica edilizia	________________________
del	|__|__|__|__|__|__|__|__|

Protocollo	_________________

da compilare a cura del SUE/SUAP 

SOGGETTI COINVOLTI 

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare - sezione ripetibile) 

Cognome e Nome 	____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

in qualità di (1) 	_______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________ 
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__| residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________ 
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P. 	|__|__|__|__|__| 

PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________ 

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società 

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente) 

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario) 
… incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche 
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 

con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n. 	|__|__|__|__|__| 

Telefono ____________________ fax. 	__________________ cell.  _____________________ 
posta elettronica certificata ______________________________________________ 

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche) 
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 

con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n. 	|__|__|__|__|__| 

Telefono ____________________ fax. 	__________________ cell.  _____________________ 
posta elettronica certificata ______________________________________________ 

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario) 

… incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali 
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 

con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n. 	|__|__|__|__|__| 

Telefono ____________________ fax. 	__________________ cell.  _____________________ 
posta elettronica certificata ______________________________________________ 

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali) 
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 

con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ 
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__| 
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n. 	|__|__|__|__|__| 

Telefono ____________________ fax. 	__________________ cell. _____________________ 
posta elettronica certificata ______________________________________________ 

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 
Incaricato della 	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.) 
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________   prov. |__|__| stato ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| residente in_______________________ prov. |__|__| stato _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__| 
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________ 
indirizzo ___________________________________   n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__| 

(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)

Iscritto 
all’ordine/collegio

__________________________   di

_________________    al n.  |__|__|__|__|__| 

(se il tecnico è dipendente di un’impresa) 
Dati dell’impresa 

Ragione sociale	________________________________________________________________________
codice fiscale /
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla
C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|   n.	|__|__|__|__|__|__|__|

con sede in	_______________________	prov.	|__|__|  stato	_____________________________

indirizzo	___________________________________   n. _________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|

il cui legale 
rappresentante è 	________________________________________________________________________ 

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri) 
_____________________________________________________________________________________________ Telefono ____________________ fax. __________________ cell. _____________________ 
posta elettronica certificata ______________________________________________ 

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese - sezione ripetibile) 
10 
Ragione sociale  _____________________________________________________________________ 
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n. 	|__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________ 

prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________ 
C.A.P. 	|__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__| 
stato _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________ 
fax. __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________ 

Dati per la verifica della regolarità contributiva

… Cassa edile	sede di  __________________________

codice impresa n.  __________________________	codice cassa n.

… INPS	sede di  ___________________________

Matr./Pos. Contr. n.  __________________________

… INAIL	sede di  ___________________________

____________________________ 

codice impresa n.	__________________________	pos. assicurativa territoriale n.	_____________________

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) 
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti 
rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni: 
Finalità  del  trattamento.  I  dati  personali  saranno  utilizzati  dagli  uffici  nell’ambito  del  procedimento  per  il  quale  la dichiarazione viene resa. 
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”). 
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati 
come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE. 
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________ 

Pratica edilizia	________________________

del	________________________

Protocollo	________________________

RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE 
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380) 

DATI  DEL PROGETTISTA 

Cognome e 
Nome	________________________________________________________________________

Iscritto 
all’ordine/collegio	__________________________   di	_________________	al n.	|__|__|__|__|__|
N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche 

DICHIARAZIONI 

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica 
necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso 
di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria 
responsabilità 
DICHIARA 

1)   Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*) 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001: 

1.1 …  Intervento di nuova costruzione 
(articolo 3, comma 1, lettera e) del d.P.R. n. 380/2001) 
1.1.1	…  costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno
della sagoma esistente
(Attività n. 9 e n. 11, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.2	…  urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune
(Attività n. 12, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.3	…  realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in
via permanente di suolo in edificato
(Attività n. 13, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.4	…  installazione  di  torri  e  tralicci  per  impianti  radio-ricetrasmittenti  e  di  ripetitori  per  i  servizi  di
telecomunicazione
(Attività n. 14, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 

1.1.5 	…  installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, 
campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come  depositi,  magazzini  e  simili  e  che  non  siano  diretti  a  soddisfare  esigenze  meramente temporanee, o che non siano ricompresi in strutture ricettive all’aperto per la sosta ed il soggiorno di turisti, previamente autorizzate sotto il profilo urbanistico, edilizio e, ove previsto, paesaggistico, in conformità alle normative regionali di settore. 
(Attività n. 15, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 
1.1.6	…  interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione
e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione,
ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al	20% del volume dell’edificio
principale
(Attività n. 17, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.7	…  realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive
all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo
inedificato
(Attività n. 18, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.1.8	…  Interventi di trasformazione edilizia urbanistica del territorio non rientranti nelle lettere a), b), c), d),
dell’art.3, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001
(Attività n. 19, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 
(specificare il tipo di intervento)_____________________________________________________ 

1.2 …  Interventi di ristrutturazione urbanistica 
(articolo 3, comma 1, lettera f) del d.P.R. n. 380/2001, Attività n. 20, Tabella A, Sez. II del d.lgs. n. 222/2016) 

1.3 …  Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal 
	precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, 
	limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, 
	nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del 
	decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni 

(Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 

1.4 … interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del 
	d.P.R.   n. 380/2001   è   facoltà   dell’avente   titolo   richiedere   il   rilascio   del   permesso   di   costruire(*) 

(specificare il tipo di intervento)_____________________________________________________ 

1.5 … Varianti in corso d’opera a permessi di costruire che presentano i caratteri delle variazioni essenziali 
	(Attività n. 37, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 
1.6 … Varianti a permessi di costruire comportanti modifica della sagoma nel centro storico2 
	(Attività n. 38, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 
1.7 … Mutamento di destinazione d’uso avente rilevanza urbanistica (ove espressamente previsto dalla normativa 
	regionale) 
(Attività n. 39, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 
1.8 … Interventi realizzati in assenza o in difformità di permesso di costruire, o in difformità da esso, ovvero in 
	assenza di SCIA nelle ipotesi di cui, all’art. 23, comma 01 del d.P.R. n. 380/2001, o in difformità da essa, 
	qualora i suddetti interventi risultino conformi alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al memento 
	della realizzazione dello stesso, sia al momento della presentazione della richiesta. 
(Attività n. 40, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016) 

2 Varianti a permessi di costruire comportanti modifica della sagoma, negli ambiti del centro storico individuati con delibera del consiglio comunale o, in via transitoria, in tutto il centro storico, fino all’assunzione di tale delibera. 
3 

e che consistono in: 
______________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 

2)   Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*) 

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti: 

superficie	mq

volumetria	mc

numero dei piani	n

3)   Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	ZONA	ART.
…	PRG
…	PIANO PARTICOLAREGGIATO
…	PIANO DI RECUPERO
…	P.I.P
…	P.E.E.P.
…	CONVENZIONE
…	ALTRO:

4)   Barriere architettoniche

che l’intervento
4.1	…  non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o
della corrispondente normativa regionale
4.2	…  interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82
del  d.P.R. n.	380/2001  o  della  corrispondente  normativa  regionale  come  da  relazione  e  schemi
dimostrativi allegati al progetto
4.3	…  è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o
della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa
il/i requisito/i di:
4.3.1	…    accessibilità
4.3.2	…    visitabilità
4.3.3	…    adattabilità

4.4 	…  pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 
236/1989 o della corrispondente normativa regionale,, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto 

4.4.1 	…       si presenta contestualmente la documentazione per la richiesta di deroga come 
meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati. 

5)   Sicurezza degli impianti 

che l’intervento 
5.1	…  non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2	…  comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)
5.2.1 	…    di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di 
protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere 
5.2.2 	…    radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere 
5.2.3 	…    di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura 
o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali 
5.2.4	…    idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5	…    per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione
dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6	…    impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale
mobili e simili
5.2.7	…    di protezione antincendio
5.2.8	…    altre  tipologie  di  impianti,  anche  definite  dalla  corrispondente  normativa  regionale(*)
_____________________
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.8.1	…  non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.8.2	…  è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.8.2.1	…  si allega i relativi elaborati

6)   Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1	…  non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n.
380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.2	…  è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto la
relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione
richiesta dalla legge
6.2.1	…  sono allegate  alla presente richiesta di permesso di costruire
6.2.2	…  saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.3	…  non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione
o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.4	…  è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto
6.4.1	…  il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli
elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 	125 del d.P.R. n. 
380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico 
6.4.2 	…  l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata 
nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 
192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche 
disponibili 

che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

6.5	… ricade nell’articolo 14, comma 6,  del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature,
nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.5.1	… si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 20 per cento dell’indice di
prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.6 … ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alle deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto: 
6.6.1 … si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 10 per cento del limite di trasmittanza previsto dal d.lgs. 192/2005 

6.7 	… ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto: 
6.7.1 … si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011 

7)   Tutela dall’inquinamento acustico (*) 

che l’intervento 
7.1	…    non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2	…    rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo
4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1	…  documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2	…  valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3	…  dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti
stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. 227/2011) 
7.2.4 	…  la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste 
per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) 
7.3	…       non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4	…       rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)   Produzione di materiali di risulta (*)

che le opere
8.1	…    non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis d.l. n. 69/2013 e art. 184-bis
d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2 	…    comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 
184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, d.l. n. 69/2013,e del d.m. n. 161/2012  e inoltre 
8.2.1 	…      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale 
a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA 
8.2.2 	…   le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 
mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del d.lgs. n. 152/2006, e del d.m. n. 161/2012 si prevede la realizzazione del Piano di Utilizzo 

8.2.2.1 	…   si  comunicano  gli  estremi  del  Provvedimento  di  VIA  o  AIA,  comprensivo 
dell’assenso   al   Piano   di   Utilizzo   dei   materiali   da   scavo,   rilasciato 
da__________________________con	prot.	_____________	in	data
|__|__|__|__|__|__|__|__ 
8.3 	…    comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione 
8.4 	…    riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui 
gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006 
8.5 	…     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti 

9)   Prevenzione incendi

che l’intervento
9.1	…    non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2	…    è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3	…    presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione
incendi e
9.3.1	…    si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
e che l’intervento
9.4	…    non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai
sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5	…    è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi
dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e
9.5.1	…    si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

9.6 	…    costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei 
requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco 
rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| 

10) Amianto 

che le opere 
10.1	…  non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2	…  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi
2  e  5  dell’articolo	256  del  d.lgs.  n.	81/2008,  il  Piano  di  Lavoro  di  demolizione  o  rimozione
dell’amianto:
10.2.1	…  in allegato alla presente relazione di asseverazione(*)
10.2.2	…  sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori

11) Conformità igienico-sanitaria(*)

che l’intervento
11.1	…  è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste
11.2	…  non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.2.1	…  si allega la documentazione per la richiesta di deroga

12) Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
12.1	…  non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso
ed a struttura metallica
12.2	…   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a
struttura metallica;
… si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 
… la documentazione tecnica relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori 
e che l’intervento 
12.3   non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della 
	corrispondente normativa regionale 
12.4	…  costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo
delle	strutture	precedentemente	presentato	con	prot.	_________________
in data	|__|__|__|__|__|__|__|__|
12.5	…  prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della
corrispondente normativa regionale e
12.5.1	…  si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica
12.5.2	…  la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica sarà allegata alla
comunicazione di inizio lavori
12.6	…  prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n.
380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
12.6.1	…  si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica

13) Qualità ambientale dei terreni (*)

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1	…  non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata
dall’intervento
13.2	…  a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto
13.2.1	…  si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
13.3 	…  è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente 
intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da _______ in data |__|__|__|__|__|__|__|__| (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006) 

14) Opere di urbanizzazione primaria (*) 

che l’area/immobile oggetto di intervento 
14.1 	…  è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
14.2 	…  non  è  dotata  delle  opere  di  urbanizzazione  primaria  e  la  loro  attuazione  è  prevista  da  parte 
dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__| 

15) Scarichi idrici (*) 

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto 
15.1 	…     non necessita di autorizzazione allo scarico 

15.2	…  necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta	/ ottenuta nell’ambito di altre
autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA)
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
15.3	…  necessita di autorizzazione
15.3.1	…  allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.1.1	…  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.1.2	…  la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________
in data	|__|__|__|__|__|__|__|__|

15.3.2	…  allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai
sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.2.1	…  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.2.2	…  la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

15.3.3	…  all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale  e
pertanto
15.3.3.1	…  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.3.2	…  la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| 

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE(*) 
(ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.) 

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 

TUTELA STORICO-AMBIENTALE 

16) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica3 

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
16.1	…  non ricade in zona sottoposta a tutela
16.2 	… ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli 
edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R n. 31/2017, Allegato A e art. 4. 
16.3 	…  ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e 
16.3.1 	…  è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto 
di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017e 
16.3.1.1 	…  si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione 
necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata 
16.3.2	…  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e
16.3.2.1	…  si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini
del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

3 In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. n. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. n. 42/2004. 

17) Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale 

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del  d.lgs. n. 42/2004 
17.1 …   non è sottoposto a tutela 
17.2 …   è sottoposto a tutela e 
17.2.1	… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di
assenso

18) Bene in area protetta (*) 

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della
corrispondente normativa regionale,
18.1	… non ricade in area tutelata
18.2	… ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli
edifici
18.3	… è sottoposto alle relative disposizioni e
18.3.1	… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE 

19) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*) 

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento 
19.1 	… non è sottoposta a tutela 
19.2	… è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5
dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. 3267/1923
19.3	… è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del
d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. 3267/1923,
19.3.1	… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

20) Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
20.1	… non è sottoposta a tutela
20.2	… è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del
d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904,
20.2.1	… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

21) Zona di conservazione “Natura 2000 (*)

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R.
n. 120/2003) l’ intervento
21.1	… non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
21.2	… è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),
21.2.1	… si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto

22) Fascia di rispetto cimiteriale (*)

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
22.1	… l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
22.2	… l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
22.3	… l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito,
22.3.1	… si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

23) Aree a rischio di incidente rilevante (*)

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
23.1	… nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
23.2	… nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è
individuata nella pianificazione comunale
23.2.1	… l’intervento non ricade nell’area di danno
23.2.2	… l’intervento ricade in area di danno,
23.2.2.1	… si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal
Comitato Tecnico Regionale

23.3	… nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è
individuata nella pianificazione comunale,
23.3.1	… si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico
Regionale

24) Altri vincoli di tutela ecologica (*) 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli: 
24.1 …  fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato 
	dei Ministri per la tutela delle acque) 
24.2 …  fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006) 
24.3 … Altro (specificare)  __________________________ 

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
24.(1-2).1	… si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi
vincoli
24.(1-2).2 	… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso 
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile) 

TUTELA FUNZIONALE 

25) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*) 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli: 
25.1 …  stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________ 
25.2 …  ferroviario (d.P.R. n. 753/1980) 
25.3 …  elettrodotto (d.P.C.M.  8 luglio 2003) 
25.4 …  gasdotto (d.m. 24 novembre 1984) 
25.5 …  militare (d.lgs. n. 66/2010) 
25.6 …  aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche 
	ENAC) 
25.7 …  Altro (specificare)  __________________________ 
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
25.(1-7).1	… si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi
vincoli
25.(1-7).2 	… si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso 
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile) 

NOTE: 
____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 

ASSEVERAZIONE 

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90 

ASSEVERA 

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato. 

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non può comportare limitazione dei diritti dei terzi. 

Data e luogo	il Progettista

__________________________________________________________________________________________ 

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) 
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti 
rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni: 
Finalità  del  trattamento.  I  dati  personali  saranno  utilizzati  dagli  uffici  nell’ambito  del  procedimento  per  il  quale  la dichiarazione viene resa. 

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”). 
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati 
come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE. 
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________ 

Quadro Riepilogativo della documentazione4 

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE 

QUADRO

ATTI ALLEGATI
(*)
…

DENOMINAZIONE ALLEGATO

Procura/delega

INFORMATIVO	CASI IN CUI È PREVISTO
DI	L’ALLEGATO RIFERIMENTO
Nel   caso   di   procura/delega   a presentare la richiesta 

9	Soggetti coinvolti	g), h)	Sempre obbligatorio

9
…

…

Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria
Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico
Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o
obbligatori (allegato soggetti coinvolti)

-	Sempre obbligatorio

Solo se i soggetti coinvolti non hanno
-	sottoscritto	digitalmente    e/o    in
assenza di procura/delega .

b)	Se   non   si   ha   titolarità   esclusiva
all’esecuzione dell’intervento

… 	Modello ISTAT

Per interventi di nuova costruzione e
-	di ampliamento di volume di fabbricati
esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)

…

…

Documentazione tecnica
necessaria alla determinazione del contributo di costruzione

Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione

f)

f)

Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico   di   effettuare   il   calcolo   del contributo di costruzione
Se l’intervento da realizzare è a titolo 
oneroso    ed    il    contributo    di 
costruzione  è  calcolato  dal  tecnico 
abilitato

Proposta di progetto per la
… 	realizzazione delle opere di
urbanizzazione

Se l’intervento da realizzare è a titolo
f)	oneroso e viene richiesto lo scomputo
degli oneri di urbanizzazione

…

Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)

Se l’intervento ricade nell’ ambito di
i)	applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e
la notifica non è stata già trasmessa 

Attestazione	del	versamento
dell’imposta di bollo: estremi del codice 
identificativo della marca da bollo, che 
deve  essere  annullata  e  conservata

9

dall’interessato 
ovvero
Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in
modalità virtuale o tramite @bollo

-	Sempre obbligatorio 

DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE 

4  Il quadro riepilogativo potrà essere adattato dalle Regioni in funzione delle informazioni indicate nella richiesta 
di permesso di costruire  e nella relazione di asseverazione e potrà essere predisposto in “automatico” dal sistema 
informativo. 

9
9

Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi

Documentazione fotografica dello stato di fatto(*)

-	Sempre obbligatori

-	Sempre obbligatoria

…

…

…

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche
Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per
l’abbattimento delle barriere architettoniche

Progetto degli impianti

4)

4)

5)

Se   l’intervento   è   soggetto   alle 
prescrizioni  dell’art. 82  e  seguenti 
(edifici   privati   aperti   al   pubblico) 
ovvero   degli   artt. 77   e   seguenti 
(nuova costruzione e ristrutturazione 
di interi edifici residenziali) del d.P.R.
n. 380/2001
Se	l’intervento	comporta
installazione,	trasformazione	o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008

…

Relazione tecnica sui consumi energetici
(può essere trasmessa in allegato 
alla comunicazione di inizio lavori)

Se	intervento	è 	soggetto
6)	all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005
e/o del d.lgs. n. 28/2011 

Se l’intervento rientra nell’ambito di

…

Documentazione di impatto acustico

applicazione dell’art. 8, commi  2 e 4
7)	della l. n. 447/1995, integrato con il
contenuto  dell’art.  4  del  d.P.R.  n. 
227/2011.

…

…

Valutazione previsionale di clima acustico

Dichiarazione sostitutiva

7)

7)

Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione  dell’art. 8,  comma 3, della l. n. 447/1995.

Se l’intervento, rientra nelle attività “a 
bassa rumorosità”, di cui all’allegato 
B   del   d.P.R.   n. 	227/2011,   che 
utilizzano    impianti    di    diffusione
sonora	ovvero	svolgono
manifestazioni	ed    eventi    con 
diffusione  di  musica  o  utilizzo  di 
strumenti  musicali,  ma  rispettano  i
limiti	di   rumore   individuati   dal
d.P.C.M.   n.	14   novembre	1997
(assoluti	e    differenziali):	art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;
ovvero  se  l’intervento  non  rientra 
nelle attività “a bassa rumorosità”, di 
cui   all’allegato   B   del   d.P.R.   n. 
227/2011, e rispetta i limiti di rumore 
individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 
1997 (assoluti e differenziali): art.4, 
comma 2, d.P.R. n. 227/2011

…

Documentazione di previsione  di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta

Se l’intervento rientra nell’ambito di
applicazione  dell’art.  8,  comma  6,
7)
della l. n. 447/1995, integrato con il 
contenuto  dell’art. 4  del  d.P.R.  n. 
227/2011.

…

…

Documentazione  necessaria al rilascio del  parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco

Documentazione per la deroga 
all’integrale osservanza delle 
regole tecniche di prevenzione 
incendi

9)

9)

Se    l’intervento    è    soggetto    a 
valutazione  di  conformità  ai  sensi 
dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 
151/2011
Qualora le attività soggette ai controlli 
di  prevenzione  incendi,  presentino 
caratteristiche tali da non consentire 
l'integrale  osservanza  delle  regole 
tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 
151/2011. 

Piano di lavoro di demolizione o
… 	rimozione dell’amianto

10)

Se le opere interessano parti di edifici 
con presenza di fibre di amianto, ai 
sensi   dell’art. 	256   del   d.lgs.   n. 
81/2008

…

…

…

Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari

Denuncia dei lavori
(può essere trasmessa in allegato 
alla comunicazione di inizio lavori)

Denuncia   dei   lavori   in   zona sismica
(può essere trasmessa in allegato 
alla comunicazione di inizio lavori)

11)

12)

12)

Se   l’intervento   non   rispetta   le prescrizioni  di  cui  al  d.m. 5  luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio

Se     l’intervento	prevede	la
realizzazione	di	opere	in 
conglomerato   cementizio   armato, 
normale   e   precompresso   ed   a 
struttura metallica  da denunciare ai
sensi   dell’art.	65   del   d.P.R.   n. 
380/2001
Se  l’intervento  prevede  opere  da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001

…

Documentazione necessaria per il 
rilascio dell’autorizzazione sismica

Se  l’intervento  prevede  opere  da
12)	autorizzare ai sensi dell’art.  94 del
d.P.R. n. 380/2001

Relazione geologica/geotecnica
… 	(può essere trasmessa in allegato
alla comunicazione di inizio lavori)

Se    l’intervento    comporta    opere
elencate nelle NTC 14/01/2008 per
-	cui  è  necessaria  la  progettazione
geotecnica

…

…

Risultati  delle  analisi  ambientali sulla qualità dei terreni

Documentazione   necessaria   al 
rilascio delle autorizzazioni relative 
agli scarichi idrici e agli allacci in 
fognatura

Se   l’intervento   richiede   indagini
13)	ambientali preventive sulla qualità dei
terreni

Se    l’intervento	necessita	di
15)	autorizzazione per gli scarichi idrici
e gli allacci in fognatura 

VINCOLI

- Relazione paesaggistica

semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione
… 	paesaggistica semplificata
- Relazione paesaggistica e 
documentazione per il rilascio
dell’’autorizzazione paesaggistica

- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)
16)
-   Se   l’intervento   è   soggetto   al 
procedimento 	ordinario 	di autorizzazione paesaggistica

Documentazione per il rilascio del
… 	parere/nulla  osta  da  parte  della	17)
Soprintendenza

Se  l’immobile  oggetto  dei  lavori  è 
sottoposto a tutela ai sensi del Titolo 
I,  Capo  I,  Parte  II  del  d.lgs.  n. 
42/2004

…

Documentazione per il rilascio del 
parere/nulla 	osta 	dell’ente 
competente   per   bene   in   area 
protetta

Se   l’immobile   oggetto   dei   lavori
ricade  in  area  tutelata  e  le  opere
18)	comportano alterazione dei luoghi ai
sensi della l. n. 394/1991

Documentazione   per   il   rilascio
… 	dell’autorizzazione	relativa	al
vincolo idrogeologico

Documentazione   per   il   rilascio
… 	dell’autorizzazione	relativa	al
vincolo idraulico

Se  l’area  oggetto  di  intervento  è
19)	sottoposta    a    tutela    ai    sensi
dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006

Se  l’area  oggetto  di  intervento  è
20)	sottoposta    a    tutela    ai    sensi
dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 

…

…

…

Documentazione	necessaria
all’approvazione	del	progetto 
(VINCA)
Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte del  Comitato  Tecnico  Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante

21)

22)

23)

Se    l’intervento    è    soggetto    a 
valutazione  d’incidenza  nelle  zone 
appartenenti alla rete “Natura 2000”
Se l’intervento ricade nella fascia di 
rispetto cimiteriale e non è consentito 
ai  sensi  dell’articolo 338  del  testo 
unico delle leggi sanitarie 1265/1934

Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante 

Autocertificazione   relativa   alla 
conformità dell’intervento per altri

…

vincoli	di	tutela	ecologica 
(specificare i vincoli in oggetto) 
_________________________
_________________________ 
_________________________

24)	(ad  es.  se  l’intervento  ricade  nella
fascia di rispetto dei depuratori) 

Documentazione necessaria ai fini 
del rilascio degli atti di assenso 
relativi  ad  altri  vincoli  di  tutela

…

ecologica  (specificare i vincoli in 
oggetto)
__________________________ 
__________________________ 
__________________________

24)

(ad  es.  se  l’intervento  ricade  nella fascia di rispetto dei depuratori) 

Autocertificazione    relativa    alla 
conformità dell’intervento per altri

…

vincoli	di	tutela	funzionale 
(specificare i vincoli in oggetto)
_________________________ 
__________________________ 
__________________________

(ad es. se l’intervento ricade nella
25)	fascia	di	rispetto	stradale,
ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...) 

Documentazione necessaria ai fini 
del rilascio degli atti di assenso

…

relativi	ai	vincoli	di	tutela 
funzionale (specificare i vincoli in 
oggetto)
__________________________ 
__________________________ 
__________________________

(ad  es.  se  l’intervento  ricade  nella
fascia di rispetto stradale, ferroviario,
25)	di   elettrodotto,   gasdotto,   militare,
ecc.) 

Attestazione	di	versamento
relativa   ad   oneri,   diritti   etc…

…

connessa  alla  presentazione  di comunicazioni,  segnalazioni  e/o documentazione per la richiesta di rilascio di atti di assenso .

-	Ove prevista 

Il/I Dichiarante/i